Примеры заполнения медицинских справок

Ниже представляем вашему вниманию примеры заполнения медицинских справок.

Справка в бассейн

1. Фамилия имя отчество полностью
2. Год рождения (например 1985)
3. Дата выдачи справки (любой рабочий день).

Оформить справку в бассейн

Справка в спортзал

Дана: Фамилия Имя Отчество
ЭКГ: Норма
Дата выдачи справки: любой рабочий день
Срок дейсвтия справки: 6 мес

Оформить справку в спортзал

Освобождение от занятий физкультурой

Возможный диагноз:
— Хронический бронхит
— Мениск коленного сустава
— Пролапс митрального клапана

Заключение: В связи с перенесенным заболеванием и последующей реабилитацией, решением комиссии рекомендовано: предоставить освобождение от занятий по физкультуре сроком на 6 (шесть) месяцев.
Оформить справку от физ-ры

Справка флюорография

Номер: трёхзначный (например 121)
Дата выдачи справки (любой рабочий день).
ФИО: фамилия имя отчество полностью
Дата рождения: (например 01.04.1989)
Для предоставления: по месту требования
Заключение: на штампике ставится трёхзначный номер и дата за 2-3 дня до выдачи справки.
Оформить флюорографию

Справка от врача в свободной форме

Ф.И.О.: фамилия имя отчество полностью
Возраст: дата рождения (например 01.04.1989)
Выдана: название медицинского учреждения, выдавшего справку(например Поликлиника №123, г. Москвы).
Заключение и рекомендации: 02.02.2015 посещал стоматолога. Полость рта санирована.
Дата выдачи справки (любой рабочий день).
Оформить справку

Справка о беременности (форма для ЗАГСа)

Дана: фамилия имя отчество полностью, год рождения
Слово находился (лась) зачеркнуть ручкой.
Состоит на учете по беременности в ЛДЦ «Семейная медицина». Д8: беременность 19 недель.
Дата выдачи справки (любой рабочий день).
Справка по беременности для ЗАГСа
Оформить справку

Справка о беременности

Ф.И.О.: фамилия имя отчество полностью
Возраст: дата рождения (например 01.04.1989)
Выдана: название медицинского учреждения, выдавшего справку(например ЛДЦ «Семейная медицина»).

Заключение и рекомендации: УЗИ от 02.02.2015. Срок 2 неделя. Плод состояние — N.
Дата выдачи справки (любой рабочий день).
Оформить справку

Справка 095/у — Форма 095/у

Медицинская справка о временной нетрудоспособности выдаётся учащимся школы, ВУЗа и любого другого учебного заведения. Освобождает от посещения занятий на всё время болезни, может быть выписана на срок не более 14 дней.

Правила заполнения справки 095:

Номер справки 124 — трёхзначное, адекватное (никаких 123, 111, 777 и т.п) число.
Дата выдачи 06 декабря 2005- дата обращения к врачу.
ФИО — вписывается полностью.
Название вуза только коротко(МГУ, ГУУ, МГСУ).
Дата рождения 20.05.1985 — число/месяц/год.
Диагноз заболевания ОРВИ — вписывается коротко.
Наличие контакта с инфекционными больными — вычеркнуть обе графы.
При заполнении справки используется только черные или темно-синие чернила.
По желанию снизу можете дописать: «на занятия (или к занятиям приступить) с 14.12.2005 (число/месяц/год) и заверяться подписью врача.»
Внимание: форма 095 так же освобождает от занятий физкультурой сроком до 1 месяца(включительно). Для этого нужно написать на последних двух строчках: «Освобождён от занятий физкультурой(можно написать физ-рой) на ‘кол-во недель месяцев цифрой(дублируется срок освобождения цифрой)’ мес.(сокращение от месяцев, если недель, то пишется — нед.).

Пример:
«Освобождён от занятий физкультурой на 1(один) мес.»

Срок болезни:

6.12 – дата обращения к врачу.
с 6.12 по 09.12.05.

с 10.12 по 13.12.06 — общий срок заболевания разбивается на примерно равные промежутки(до 7 дней каждый).

числа 6.12; 09.12; 10.12; 13.12; 14.12 — не должны быть выходными днями.

Таблица диагнозов:

Аллергическая реакция: 2-8 дней
ОРВИ: 3-8 дней
Грипп: 6-10 дней
Вегетососудистая дистония, обострение(ВСД,обострение): 5-7 дней
Острый гастрит, егкая форма(о.гастрит): 3-6 дней
Острый гастрит, тяжелая форма(о.гастрит): 7-8 дней
Фолликулярная ангина(ангина): 6-10 дней
Лакунарная ангина (ангина): 9-14 дней

Оформить справку 095/у

Справка 027/у — Форма 027/у (пример заполнения)

Выписка из истории болезни. Освобождает от посещения занятий на всё время болезни, может быть выписана на срок более 14 дней.
Справка 027/у
Оформить справку 027/у

Справка 086/у — Форма 086/у

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) 086 предоставляется для поступления в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические училища, поступающих на работу.

Правила заполнения 086 справки:

Пишется номер поликлиники или больницы, который указан на прямоугольном штампе в верхнем левом углу. (Пример: ЛДЦ «Семейная медицина»).
По месту требования.
Иванов Иван Иванович.
Обвести кружком пол: М или Ж.
01.09.1980.
Указывается адрес прописки или временной регистрации.
I группа здоровья.
Терапевт: Жалоб нет, здоров.; Хирург: Травмы, операции отрицает. Здоров.; Невропатолог: Жалоб нет. Патологий нервной системы не выявлено.; Окулист: Оs=Od=1. Цв. в норме. Здоров.; Отоларинголог: ШР=6 м. на оба уха.;

Другие специалисты: ставится прочерк либо вписываются нужные специалисты, например:

Стоматолог: полость рта санирован. Здоров. Гинеколог: мазок — N. Здорова. Дерматолог: СПИД — отр., ВИЧ — отр., гепатит B, C — отр.

Флюорография: № 385 от (за 2-3 дня от даты выдачи справки) – сердце и легкие без патологий.
Анализы: ОАМ: отн.пл=1020, бел,глюк – отс. ОАК: Лейк=4,2, Эр=4,8, СОЭ=6, Hb=140, с-0 п-40 э-0.
Прививки: По возрасту.
Заключение: Здоров, профпригоден без ограничений.

Оформить справку 086

Примеры заполнения